Aujourd’hui, les moyens les plus adaptés sont la contraception mécanique et progestative. Le point sur les moyens les plus adaptés avec Pr Veronique Kerlan, chef  du service d’endocrinologie au CHU de Brest.

Identifier les femmes à risque cardio-vasculaire

Avant toute prescription d’un contraceptif, il est primordial d’identifier les femmes à risque cardio-vasculaire. L’interrogatoire doit en prendre en compte : 

• Les antécédents (ATCD) personnels et familiaux de 1er degré (parents, fratrie, enfants)

• Les éventuels facteurs de risque : >35 ans, dyslipidémie, tabac, diabète, hypertension, surpoids, obésité, migraine avec aura, thrombophilie biologique connue, ATCD familiaux d'infarctus du myocarde ou d'arrêt vasculaire cérébral avant 60 ans.

Celui-ci est suivi d’un examen clinique rigoureux : pesée, du calcul de l’indice de masse corporel (IMC), prise de la tension artérielle et recherche de varices.

Si la contraception oestroprogestative (COP) est possible, un bilan sanguin comprenant le dosage du cholestérol total, de triglycérides et une glycémie doit être réalisé 3 mois après le début de sa prise.

Pour aider les professionnels à la prescription d’une contraception hormonale combinée, il existe un outil, publié par Lorsque ces femmes sont identifiées, le professionnel peut se référer à la fiche mémo « contraception chez la femme à risque vasculaire », basée sur des recommandations de bonnes pratiques des plus récentes et les critères de l’OMS de 2009 pour les orienter vers une contraception optimale.
Bien sûr, ce risque doit être réévalué régulièrement, car il peut changer avec le temps tout comme le choix de la patiente. On n’oubliera pas, de sensibiliser ces femmes sur les signes évocateurs d’une thrombose pour les inciter à consulter rapidement.

Des données en faveur des progestatifs

Il est clairement admis que les oetroprogestatifs, quel que soit leur mode d’administration, augmentent les risques thromboemboliques en modifiant les facteurs de l’hémostase avec un effet maximum la 1ère année. Une fois arrêtés, les modifications sur l’hémostase disparaissent environ dans les 3 mois.

En revanche, concernant les contraceptions progestatives (microprogestatif, macroprogestatif, implant, DIU), des études concluent à l’absence de risque significatif de maladies thrombo-emboliques au sein de la population générale. En tout cas ces moyens n’ont pas d’impact sur l’hémostase ce qui est assez rassurant, excepté pour le progestatif injectable en IM (medroxyprogesterone acetate) rarement utilisé en France mais plus fréquemment dans le monde.
S’il y a peu de données concernant les effets des progestatifs sur les femmes à risque, il existe, néanmoins, une étude de Chabbert-Buffet qui n’a pas montré de risque de récidive chez les femmes avec antécédents de maladie thromboembolique veineuse utilisant des progestatifs comparativement aux non-utilisatrices.

Et les autres méthodes ?

Sous respect des contre-indications, il n’y a aucune restriction à utiliser le dispositif intra-utérin au cuivre chez les femmes à risque cardio-vasculaires. Par contre, celles porteuses de valvulopathie avec complication ou sous anticoagulant feront objet d’un suivi plus attentif que la normale (HAS). Avec une moindre efficacité, les méthodes barrières (diaphragme, préservatif masculin/féminin…) pourront être une alternative chez les femmes qui le souhaitent.

Sources:  http://ansm.sante.fr/ Haute Autorité de santé. Fiche mémo contraception chez la femme à risque cardiovasculaire. Juillet 2013. http://www.has-sante.fr/portail/
Mantha S, Karp R, Raghavan V et al. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception : a meta-analysis. BMJ. 2012 ;345 :e4944. Le Moigne E, Tromeur C, Delluc A et al. Risk of recurrent venous thromboembolism on progestin-only contraception : cohort study. Haematologica 2016 ;101(1) :e 12-4.