Les troubles hypertensifs de la grossesse augmentent nettement le risque de morbi‑mortalité maternelle et infantile, dans un contexte américain déjà marqué par des taux de décès parmi les plus élevés des pays à haut revenu, en particulier dans les communautés socialement marginalisées. L’allaitement, pourtant identifié comme un puissant levier cardioprotecteur pour la mère et l’enfant, reste moins souvent initié et plus précocement interrompu chez les femmes concernées par une hypertension gravidique, révélant un angle mort majeur de la prise en charge postnatale et de l’équité en santé.
Quand l’hypertension gravidique bouscule le projet d’allaitement
Une analyse de plus de 10 millions de femmes ayant accouché aux États‑Unis entre 2016 et 2021 montre que 17% d’entre elles déclarent une hypertension gravidique, dans un contexte où 16% des naissances sont compliquées par des troubles hypertensifs et où ces pathologies sont impliquées dans près d’un tiers des décès maternels en cours d’hospitalisation pour accouchement. Dans cet échantillon, si 88% des femmes allaitent, celles présentant une hypertension ont 11% de probabilité en plus de ne jamais initier l’allaitement, même après ajustement sur les facteurs sociodémographiques et cliniques.
Parmi celles qui allaitent, le risque d’arrêt est 17% plus élevé en cas d’hypertension gravidique, avec un délai médian d’arrêt de l’allaitement réduit de 34 à 17 semaines, soit une perte de plusieurs mois de protection cardiométabolique potentielle. Ce raccourcissement est particulièrement préoccupant lorsque l’on sait que les bénéfices cardiovasculaires maternels augmentent avec la durée d’allaitement, avec des effets observés dès 4 à 6 mois et renforcés au‑delà de 12 mois.
Des obstacles
Plusieurs hypothèses se dessinent pour expliquer ces résultats moins favorables : exposition à des traitements antihypertenseurs générant parfois des contre‑indications, des risques accrus de séparation mère‑enfant et une fréquence plus élevée des comorbidités (obésité, diabète,...). À cela s’ajoute un retard plus fréquent de la lactogenèse II chez les femmes ayant une hypertension gravidique, susceptible de fragiliser l’auto‑efficacité maternelle et de nourrir un discours de « lactation insuffisante » alors même que le potentiel de production n’est pas forcément compromis.
Les données issues de PRAMS ne permettent pas de décrire finement des déterminants pourtant décisifs comme l’expérience antérieure d’allaitement, le soutien social, la protection au travail ou l’accès à des ressources spécialisées, mais les auteurs rappellent que ces dimensions constituent des barrières majeures déjà bien documentées. L’hypothèse qui émerge est celle d’un cumul de vulnérabilités biomédicales et psychosociales, où l’épisode hypertensif devient à la fois marqueur de risque cardiométabolique et révélateur de failles structurelles dans l’accompagnement postnatal.
Une question d’équité : quand l’hypertension amplifie les inégalités raciales et sociales
Les femmes les plus touchées par l’hypertension gravidique sont les adolescentes, les plus de 34 ans, les personnes assurées par Medicaid, et les femmes amérindiennes, autochtones d’Alaska ou noires non hispaniques, qui cumulent aussi les taux les plus faibles d’allaitement. Dans ces groupes, l’hypertension gravidique apparaît comme un facteur susceptible d’alimenter un cercle vicieux : plus de risques cardiovasculaires, moins d’accès aux bénéfices protecteurs de l’allaitement, et davantage de mortalité maternelle et infantile.
Les analyses stratifiées montrent que le risque d’arrêt de l’allaitement est particulièrement élevé chez les femmes asiatiques ou originaires des îles du Pacifique, les femmes noires non hispaniques et les femmes amérindiennes ou autochtones d’Alaska souffrant d’hypertension gravidique. Les auteurs évoquent le rôle central de la qualité des soins, de la dépression post‑partum et des expériences de discrimination ou de mauvais traitements, qui touchent plus de 30% des femmes amérindiennes ou noires dans le suivi de maternité, et qui peuvent saper durablement le lien de confiance nécessaire à un accompagnement prolongé.
Transformer un risque en opportunité de prévention
Pour la pratique clinique, ces résultats invitent à repositionner l’allaitement comme une composante à part entière de la stratégie de réduction du risque cardiométabolique chez les femmes ayant présenté une hypertension gravidique, plutôt que comme un « plus » facultatif. Des interventions ciblées sont suggérées, telles que l’expression prénatale de colostrum dans les situations à haut risque, un soutien intensif en post‑partum immédiat, y compris lorsque la dyade est séparée, et l’adaptation des messages autour des traitements antihypertenseurs pour éviter des contre‑indications infondées.
Au niveau populationnel, les auteurs plaident pour des programmes spécifiquement orientés vers les groupes raciaux et sociaux les plus exposés, en mobilisant pairs, consultantes en lactation et médiateurs communautaires, afin de rendre réellement accessibles les bénéfices de l’allaitement pour les femmes déjà en première ligne de la crise cardiométabolique. Pour les sages‑femmes, l’enjeu est clair : intégrer la prévention cardiovasculaire dans le discours sur l’allaitement, militer pour des organisations de soins qui limitent les séparations et les ruptures de suivi, et participer à la co‑construction de parcours postnataux pour renforcer l'accompagnement à l'allaitemet pour les femmes touchées par les troubles hypertensifs.
