La grippe pendant la grossesse est souvent pensée comme un risque de fin de grossesse, celui des complications respiratoires maternelles en plein hiver. L'étude publiée par une équipe de Pittsburgh dans The Pediatric Infectious Disease Journal déplace le regard : côté bébé, c'est l'infection précoce qui pèse le plus lourd.
Alors que la campagne de vaccination contre la grippe débute le 13 octobre, faisons le point avec cette récente étude. 

Une cohorte, deux expositions

L'originalité du travail tient à son dispositif. Les chercheurs ont exploité les dossiers informatisés de 44 132 couples mère-enfant nés entre 2012 et 2019 dans le réseau hospitalier universitaire de Pittsburgh (UPMC), en Pennsylvanie. Rares sont les études qui mesurent, dans une même population, l'effet de l'infection et celui de la vaccination.

Un peu plus de la moitié des mères (51,2 %) avaient été vaccinées pendant la grossesse ; 754 (1,7 %) avaient eu une grippe documentée. L'infection était retenue sur un test positif (antigénique ou RT-PCR) ou sur une prescription d'oseltamivir. Les auteurs ont utilisé un modèle de Cox avec exposition variable dans le temps, qui limite le biais de « temps immortel » : une femme n'est comptée comme exposée qu'à partir du jour de l'infection ou de l'injection.

Premier trimestre : la fenêtre sensible

Toutes périodes confondues, la grippe maternelle est associée à davantage de naissances avant 37 semaines (risque ajusté multiplié par 1,34), de poids de naissance inférieurs à 2 500 g (×1,40) et inférieurs à 1 500 g (×2,28).

Mais c'est la stratification par trimestre qui frappe. Une infection survenue avant 14 semaines d'aménorrhée est associée à un risque doublé de prématurité (aHR 2,00 ; IC 95 % 1,34–2,99), plus que doublé de petit poids (2,28) et de nouveau-né petit pour l'âge gestationnel (2,05). Le risque de poids inférieur à 1 500 g est multiplié par 3,48, avec un intervalle de confiance large (1,55–7,80). Au deuxième trimestre, l'analyse principale ne retrouve pas d'association significative.

Les auteurs avancent une piste biologique tirée de travaux chez l'animal : l'infection pourrait freiner la production de progestérone, perturber la différenciation du trophoblaste et fragiliser la barrière placentaire.

Le vaccin, associé à moins de prématurité

La vaccination est associée à une réduction du risque de prématurité (aHR 0,83), de petit poids (0,84), de poids inférieur à 1 500 g (0,67) et de naissance avant 32 semaines (0,59). Pour la prématurité, le petit poids et la naissance avant 32 semaines, l'association est significative quel que soit le trimestre de l'injection.

L'effet le plus marqué apparaît pour une vaccination au troisième trimestre, qui est aussi la seule associée à moins de césariennes (0,93) et de nouveau-nés petits pour l'âge gestationnel (0,91). Les auteurs y voient en partie un effet de calendrier : vacciné tard, le bénéfice se concentre sur les semaines où le risque de naissance prématurée est le plus élevé. 

Vacciner tôt

Faut-il alors attendre le troisième trimestre ? Non, répondent les auteurs. Puisque c'est la grippe précoce qui semble la plus délétère, leur conclusion est d'inviter les femmes à se faire vacciner le plus tôt possible dans la grossesse et dès l'ouverture de la campagne. 

Une donnée secondaire va dans ce sens. Chez 404 femmes à la fois vaccinées et infectées, le risque de poids inférieur à 1 500 g (0,28) et de naissance avant 32 semaines (0,16) était plus faible que chez les infectées non vaccinées. Les effectifs sont petits et les intervalles très larges, ce qui reste à confirmer avec d'autres données.  

L'enjeu de terrain est connu : l'hésitation vaccinale est la plus forte en début de grossesse, par crainte pour le fœtus. Aux États-Unis, la couverture n'atteignait que 37,4 % chez les femmes enceintes en 2023-2024. Cette étude fournit un argument : c'est justement au premier trimestre que la grippe paraît la plus risquée pour l'enfant. En France, où les sages-femmes peuvent prescrire et administrer ce vaccin, ce message peut trouver sa place dès la première consultation.

Ce que l'étude ne dit pas

Un travail observationnel n'établit pas de causalité, et les auteurs le reconnaissent. Plusieurs limites invitent à nuancer.

• Biais de l'« utilisatrice en bonne santé ». Les femmes vaccinées étaient plus souvent diplômées, moins souvent fumeuses et moins souvent en situation de précarité. Malgré les ajustements, une part de l'effet « vaccin » peut refléter ces différences. L'obésité, notamment, n'a pas été prise en compte.
• Infections sous-repérées. Seules les grippes testées ou traitées ont été comptées, sans mesure de leur gravité. Les auteurs estiment que cela tire plutôt les résultats vers l'absence d'effet.
• Naissances vivantes uniquement. Fausses couches et morts fœtales in utero ne figurent pas dans l'analyse, ce qui peut sous-estimer l'impact de l'infection.
• Un seul système de soins américain. La transposition à d'autres organisations de soins reste à vérifier.
• Des résultats sensibles à la méthode. En régression logistique classique, les associations avec l'infection vont dans le même sens mais ne sont plus significatives. Et une vaccination dans les 14 jours précédant l'accouchement est associée à un risque accru pour les six issues étudiées, un résultat que l'article ne commente pas et qui appelle la prudence.

Reste un message cohérent avec les recommandations existantes : la grippe n'est pas anodine pendant la grossesse, en particulier au début, et le vaccin ne montre aucun signal défavorable sur l'issue de la naissance. Pour les professionnelles de la périnatalité, c'est surtout un rappel : la question vaccinale gagne à être posée tôt.

Source : Zhang X, Balasubramani GK, Aslanidou D'Agostino HE, Liu H, Rick AM. The impact of maternal influenza infection and vaccination during pregnancy on birth outcomes. Pediatr Infect Dis J. PMID 41736203 ; PMCID PMC13094747.