Une enquête nationale menée en Australie auprès de 7 791 mères compare les issues maternelles et néonatales, ainsi que le vécu de l'accouchement, selon que le travail a été déclenché ou a débuté spontanément. Les femmes déclenchées déclarent davantage d'interventions obstétricales et un vécu plus souvent négatif. Ces résultats, issus de données auto-déclarées, diffèrent de ceux de plusieurs essais randomisés.
En Australie, la part des naissances après déclenchement du travail est passée de 25 % en 2010 à 33 % en 2023. La hausse touche la plupart des pays à revenu élevé, et le seuil recule : les déclenchements à 39 semaines ou avant se multiplient, y compris chez des femmes en bonne santé, alors que les recommandations nationales et internationales citées par les auteures réservent la proposition systématique au terme de 41 semaines lorsque la mère et l'enfant vont bien. L'essai américain ARRIVE, qui a étudié le déclenchement programmé à 39 semaines, a largement contribué à ce changement.
Les auteures citent également des facteurs non cliniques pouvant influencer le recours au déclenchement : crainte de poursuites judiciaires, organisation du personnel, contraintes pratiques des soignants, ...
La littérature reste partagée. Plusieurs essais randomisés concluent que le déclenchement à terme ou en dépassement de terme n'augmente pas le taux de césariennes, et certains rapportent une réduction. D'autres travaux, souvent fondés sur des registres, l'associent à davantage d'interventions, en particulier chez les primipares. Selon les auteures, les registres ne renseignent pas le vécu des femmes, et les essais l'évaluent le plus souvent par une simple mesure de satisfaction.
En Australie, la part des naissances après déclenchement du travail est passée de 25 % en 2010 à 33 % en 2023. Le taux de déclenchement a augmenté dans de nombreux pays à revenu élevé au cours de la dernière décennie, et le déclenchement est pratiqué à des termes plus précoces : les déclenchements à 39 semaines ou avant sont désormais plus nombreux, alors que les recommandations nationales et internationales citées par les auteures préconisent de ne le proposer qu'à 41 semaines lorsque la mère et le bébé sont en bonne santé. Selon les auteures, des essais comme l'essai américain ARRIVE, qui a étudié le déclenchement programmé à 39 semaines, ont contribué à abaisser ce seuil.
Les auteures citent également des facteurs non cliniques pouvant influencer le recours au déclenchement : crainte de poursuites judiciaires, organisation du personnel, contraintes pratiques des soignants et, dans certains systèmes, rémunération plus élevée du déclenchement par rapport à une naissance spontanée.
La littérature reste contradictoire. Plusieurs essais randomisés menés chez des femmes en bonne santé, à terme ou en dépassement de terme, concluent que le déclenchement n'augmente pas le taux de césariennes, et certains rapportent une réduction des accouchements par voie chirurgicale. D'autres études associent le déclenchement à davantage d'interventions, en particulier chez les primipares. Selon les auteures, la plupart des études reposent sur des données de registres, qui ne renseignent pas le vécu des femmes, et les essais évaluent au mieux le bien-être psychologique par une mesure de satisfaction.
L'étude BESt : 7 791 récits d'accouchement
L'article, publié dans la revue Women and Birth (vol. 39, n° 6), est signé notamment par Hannah Dahlen et Hazel Keedle (Western Sydney University). Il exploite les données de la Birth Experience Study (BESt), une enquête nationale en ligne co-conçue avec dix groupes d'usagères, dont un comité de pilotage culturel. Ouverte de mars à décembre 2021 et disponible en sept langues en plus de l'anglais, elle comportait 133 questions portant sur les accouchements des cinq années précédentes en Australie.
Sur 8 804 répondantes, 7 791 ont rempli au moins 75 % du questionnaire et ont été incluses, après exclusion des césariennes programmées : 5 230 avaient eu un début de travail spontané et 2 561 un déclenchement. Huit issues du travail et de la naissance et treize issues postnatales ont été comparées par régression logistique, avec ajustement sur l'État de résidence, l'âge, le niveau d'études, la situation professionnelle, le revenu du foyer, le pays de naissance, la langue parlée à la maison, la situation de couple, la parité, l'âge gestationnel, les facteurs de risque de grossesse déclarés par les femmes et le diagnostic ou le traitement de troubles de santé mentale.
Issues de la naissance et du post-partum
Après déclenchement, les femmes déclarent plus souvent une perfusion d'ocytocine pour stimuler les contractions (75,1 % contre 13,8 % ; OR ajusté 19,96). Les écarts portent également sur le mode de naissance :
Issue déclarée | Travail spontané | Déclenchement | OR ajusté (IC 95 %) |
|---|---|---|---|
Accouchement voie basse spontané | 72,8 % | 54,7 % | 0,54 (0,48–0,61) |
Forceps ou ventouse | 12,9 % | 19,6 % | 1,38 (1,19–1,59) |
Césarienne en urgence | 13,4 % | 25,3 % | 1,84 (1,61–2,10) |
Épisiotomie | 8,2 % | 15,6 % | 1,90 (1,55–2,34) |
Hémorragie importante | 13,4 % | 18,1 % | 1,23 (1,07–1,42) |
Souffrance fœtale pendant le travail | 17,1 % | 32,4 % | 1,96 (1,74–2,22) |
Après la naissance, le déclenchement est associé à davantage de douleurs physiques excessives depuis l'accouchement (23,7 % contre 17,2 % ; OR ajusté 1,31) et à une santé physique dégradée (36,8 % contre 29,6 % ; OR ajusté 1,25). Chez le nouveau-né, l'ictère est plus fréquent (28,6 % contre 20,5 % ; OR ajusté 1,41), de même que l'alimentation au lait artificiel alors que la mère avait choisi d'allaiter (OR ajusté 1,62). Le peau à peau dans l'heure suivant la naissance (85,1 % contre 90,5 % ; OR ajusté 0,70) et les visites à domicile d'une sage-femme (76,2 % contre 83,7 % ; OR ajusté 0,58) sont moins fréquents. Les auteures y voient probablement la conséquence d'une hospitalisation plus longue, liée aux taux plus élevés de césariennes en urgence, d'accouchements instrumentaux, d'épisiotomies et d'hémorragies.
Vécu de l'accouchement
L'enquête comportait des questions spécifiques sur le vécu psychologique de la naissance :
Vécu déclaré | Travail spontané | Déclenchement | OR ajusté (IC 95 %) |
|---|---|---|---|
Accouchement vécu comme traumatique | 23,4 % | 40,6 % | 1,95 (1,74–2,19) |
Regrets sur l'expérience de naissance | 39,0 % | 56,6 % | 1,80 (1,61–2,01) |
Reviviscences d'événements négatifs | 28,5 % | 43,4 % | 1,72 (1,54–1,93) |
Diagnostic de TSPT depuis la naissance | 3,7 % | 5,7 % | 1,44 (1,12–1,86) |
Violences obstétricales (oui/peut-être) | 10,3 % | 14,4 % | 1,30 (1,11–1,52) |
Ainsi, 56,6 % des femmes déclenchées déclarent des regrets concernant leur accouchement et 40,6 % le décrivent comme traumatique. Les auteures rapprochent ces résultats de recherches qualitatives australiennes dans lesquelles de nombreuses femmes ayant eu un déclenchement indiquaient qu'elles le refuseraient lors d'une future grossesse. Ces femmes disaient s'être senties sous pression ou contraintes de l'accepter, notamment par l'utilisation d'un langage alarmiste, et ne pas avoir été pleinement informées des risques liés aux interventions associées au déclenchement.
Issues sans différence significative
L'étude ne retrouve pas de différence significative pour les lésions périnéales de 2e degré et plus (OR ajusté 1,13 ; IC 0,98–1,29), les troubles persistants du plancher pelvien, le transfert du bébé en néonatologie ou en soins intensifs (1,16 ; 0,99–1,35), ni le besoin de soins supplémentaires après la naissance.
Limites de l'étude
Les auteures soulignent que leurs résultats diffèrent de ceux de nombreux essais randomisés et détaillent plusieurs limites.
Représentativité de l'échantillon. Les répondantes étaient plus diplômées, plus souvent nées en Australie et anglophones que la moyenne nationale. Elles étaient plus souvent suivies par une sage-femme libérale (8,2 % contre 2,1 % dans la population) ou en continuité de soins sage-femme (28,3 % contre 17,3 %), et 5,8 % avaient accouché après 42 semaines, contre environ 0,5 % au niveau national. Les auteures évoquent un possible biais de sélection en faveur de femmes ayant eu une expérience positive du travail spontané.
Données auto-déclarées. Les résultats reposent sur les déclarations des femmes, recueillies jusqu'à cinq ans après la naissance. Certaines issues cliniques (pertes sanguines, ictère, facteurs de risque) peuvent avoir été mal estimées. Les motifs du déclenchement ne sont pas analysés en tant que tels : l'ajustement repose sur des facteurs de risque déclarés, ce qui n'exclut pas un biais d'indication.
Groupe de comparaison et schéma d'étude. L'étude compare le déclenchement au début de travail spontané. Les essais randomisés comparent généralement le déclenchement à une attitude expectative, dont l'issue peut elle-même être un déclenchement ultérieur ou une complication. S'agissant d'une enquête transversale, les résultats décrivent des associations et ne permettent pas d'établir un lien de causalité.
Issues non étudiées. Les 28 femmes ayant perdu leur bébé n'ont pas fait l'objet d'une analyse détaillée, et la mortalité périnatale n'est pas étudiée. L'usage de la péridurale n'a pas pu être exploité en raison d'une question ambiguë. Une partie des naissances a eu lieu pendant la pandémie de Covid-19. Enfin, l'enquête ne mesure pas les issues positives.
Les auteures concluent qu'aucun bénéfice clinique ou psychologique du déclenchement n'a été mis en évidence après ajustement. Cette conclusion porte sur les issues recueillies par l'enquête.
Mise en perspective avec les essais randomisés
Les auteures discutent la validité des essais randomisés : selon les études qu'elles citent, 70 % à 86 % des femmes éligibles ont refusé d'y participer. Elles rapportent l'exemple d'un essai néerlandais comparant le déclenchement à 41 et à 42 semaines. Celui-ci montrait moins d'événements périnatals indésirables composites dans le groupe déclenché à 41 semaines ; chez les femmes ayant refusé l'essai, le taux d'événements était plus faible, sans différence significative entre groupes et sans décès néonatal. Selon les auteures, le bénéfice observé dans les essais concerne une faible proportion de femmes, ce qui implique un nombre élevé de déclenchements pour l'obtenir.
Recommandations formulées par les auteures
Les auteures rappellent l'intérêt du déclenchement en cas de complication médicale ou obstétricale, ou lorsque la femme le choisit pour des raisons personnelles. Leurs recommandations portent sur le processus de décision, en particulier pour les grossesses sans complication :
- Une information complète et équilibrée, intégrant les impacts négatifs potentiels du déclenchement sur la santé physique et psychologique des femmes.
- Une prise de décision véritablement partagée. Selon les auteures, l'absence de consentement pleinement éclairé figure parmi les principaux facteurs contribuant au taux élevé de traumatismes liés à l'accouchement en Australie (28 %).
- Une meilleure formation des professionnels aux soins de maternité respectueux et à la prise de décision partagée.
En bref
- Enquête nationale en ligne, Australie, mars–décembre 2021
- 7 791 femmes : 5 230 en travail spontané, 2 561 déclenchées (césariennes programmées exclues)
- Résultats auto-déclarés, ajustés sur les facteurs démographiques, obstétricaux et de santé mentale
- Déclenchement associé à plus de césariennes en urgence, d'accouchements instrumentaux, d'épisiotomies et d'hémorragies
- Accouchement vécu comme traumatique : 40,6 % après déclenchement contre 23,4 % en travail spontané
- Pas de différence pour le périnée, le plancher pelvien et les transferts en néonatologie
- Étude observationnelle : associations, pas causalité
Référence :
Dahlen HG, Keedle H, Peters LL, Edqvist M, Ormsby S, Agho KE, et al. Induction of labour versus spontaneous onset of labour and maternal and perinatal outcomes and maternal experiences: The Birth Experience Study (BESt). Women and Birth, vol. 39, n° 6.
