Les évènements indésirables liés aux médicaments représentent la troisième cause d’événements indésirables graves associés aux soins et parmi eux, les erreurs de doses sont le plus déclarées. C’est pourquoi la HAS sensibilise les professionnels dans un « flash sécurité patient ».
Dans le rapport annuel, sur 369 événements indésirables associés aux soins, 169 concernent les erreurs de doses. Et sur ces 169 évènements, 80 sont liés à un calcul de dose incorrect. Ces erreurs de calculs sont générées soit par une erreur de dose, une erreur de débit ou bien une erreur de durée d’administration. L’analyse des risques met en lumière la non-systématisation du double-contrôle, la non-maîtrise des fondamentaux du calcul de la règle de trois, associés à l’interruption des tâches.
Pour éviter les erreurs
Pour sensibiliser les professionnels à ces incidents et éviter qu’ils se produisent, la HAS rappelle dans le "Flash sécurité patient" que « la règle de trois doit rester la règle ». Il est impératif de maîtriser les fondamentaux de calcul (unités de masse, de volume, de temps, les conversions, les concentrations, les dilutions, les débits…) et d’instaurer un double contrôle. Autant que possible, il est nécessaire d’éviter d’être interrompu dans ses tâches.
Pour faciliter les calculs, des fiches mémos peuvent être mises à disposition des professionnels, tout comme des applications de calculs de doses mais sans oublier de renforcer l’acquisition et la maîtrise du raisonnement mathématique dans les formations.
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