En France, la prévalence de la pré-éclampsie est estimée entre 1 et 3% pour les nullipares et représente 10% des morts maternelles et 25% des morts périnatales. Les nouveautés pour optimiser la prise en charge des patientes.
Pré-éclampsie : rappel de sa définition
La pré-éclampsie est une pathologie maternelle du 2e et 3e trimestre de la grossesse associant :
HTA (≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg, mesurée à 2 reprises, à 4 heures d’intervalle)
Protéinuries (≥ 300 mg/24h)
Rapport protéinurie/créatininémie sur miction > 30 mg/mmol
Aussi, Les dernières recommandations (ACOG 2013, SOGC 2014), reconnaissent le diagnostic de pré-éclampsie en cas d’HTA associée à des signes d’insuffisances organiques maternelles, même sans protéinurie significative : thrombopénie et/ou atteinte rénale ou hépatique et/ou -OAP (Œdème Aigu du Poumon) et/ou atteinte neurologique.
Distinguer HTA chronique, HTA gravidique ou pré-éclampsie
| Avant 20 SA (et persiste plus de 12 semaines après l’accouchement) | Après 20 SA (et disparait avant la 6e semaine du post-partum) |
Protéinurie négative | HTA chronique | HTA gravidique |
Protéinurie positive | HTA chronique avec néphropathie | Pré-éclampsie (qualifiée de précoce avant 32 SA et avant 34 SA pour les publications internationales) |
Des facteurs de risque à garder en tête
Si certains facteurs de risque demeurent anecdotiques, une étude de 2016 définit les facteurs de risque principaux d’une pré-éclampsie, important à prendre en compte pour améliorer la surveillance et mieux orienter les patientes.
SAPL (avec un risque relatif (RR) de 9,72)
Antécédent de pré-éclampsie (RR 7,19), une patiente avec un ATCD de PE présente un risque de récidive de 15%
Diabète insulino-dépendant (RR 3,56)
Grossesse multiple (RR 2,93)
Nulliparité (RR 2,91)
Antécédent familial de pré-éclampsie (RR 2,9)
Obésité (RR 2,47)
Age > 40 ans (RR 1,96)
HTA préexistante (RR 1,38)
Céphalées, troubles visuels: ces symptômes prédisent-ils les complications maternelles?
Les symptômes maternels (céphalées, douleurs, épigastriques, troubles visuels ou vomissements) seraient peu intéressants pour prédire la survenue d’une complication maternelle en revanche des signes cliniques et/ou biologiques sont prédicteurs de complications maternelle:
Douleur thoracique / dyspnée,
Thrombopénie,
Transaminases élevées
HELLP
Créatinine > 110 µm
Ou bien de complications fœtales en cas de:
- PAD > 110 mmHg,
- Suspicion d’HRP
Le sulfate de magnesium (S04Mg), quand faut-il le préconiser ?
L’administration en IV du S04Mg est recommandé pour la mère, en cas d’éclampsie (traitement et prévention secondaire de l’éclampsie) ainsi qu’en cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d’une crise d’éclampsie (prévention primaire).Aussi pour le fœtus, lorsque l’indication de naissance est posée avant 32-33 SA et pour la neuroprotection du prématuré (Grade A).
(Protocole d’administration IV (sous surveillance maternelle avec protocole de service). - Bolus IV (4g sur 20 min) puis une perfusion IV continue de 1 g/h. - Surveillance répétée de la conscience, des ROT*, de la fréquence respiratoire (> 12 c/mn) et de la diurèse (> 30 mL/h). Prudence si association avec Inhibiteurs Calciques (potentialise l’effet hypotensif) connaitre les antagonistes en cas de surdosage (Gluconate de Ca).
Les points essentiels de la surveillance
S’il est possible de poursuivre la grossesse, la surveillance, dont les modalités et la fréquence sont à adapter en fonction de la clinique doit être rigoureuse.
Mère Paramètres cliniques maternels : signes fonctionnels liés à l’HTA vitalité croissance (HU) pression artérielle ROT, diurèse poids-œdèmes état respiratoire Paramètres biologiques maternels : protéinurie (24h, ratio protéinurie/créatininurie) fonction rénale, hémolyse, cytolyse hépatique, numération plaquettaire, uricémie. | Fœtus (fréquence à adapter à la sévérité du RCIU et aux paramètres de vitalité fœtale) : RCF, doppler ombilical, cérébral, +/- veineux selon contexte, - Surveillance des biométries fœtales avec un intervalle d’au moins 15 jours. |
Et les nouvelles approches thérapeutiques dans la pré-éclampsie ?
Les pravastatines sont en cours d’évaluation dans une étude anglaise chez les patientes atteintes de pré-éclampsie sévère et précoce. Les statines en diminuant la vasoconstriction, l’inflammation, et en prévenant les réponses thrombotiques, etc, peuvent être intéressantes pour cette pathologie.
L’antithrombine semble jouer un rôle dans la physiopathologie de la pré-éclampsie , elle diminue la coagulation, présente des propriétés anti inflammatoire. Elle diminuerait la pression artérielle et la protéinurie. Des études montrent une prolongation de la grossesse et une proportion de patiente accouchant de bébé de plus de 2 kg est plus importante chez les patientes recevant de l’antithrombine. Une étude de phase 3 est menée pour évaluer l’intérêt de l’antithrombine chez la femme atteinte de pré-éclampsie.
Sources :
Source : F et al, Integr Blood Press Cont 2016
English FA, Kenny LC, McCarthy FP. Risk factors and effective management of preeclampsia. Integr Blood Press Control2015;8:7-12.pmid:25767405 , Von Dadelszen P. Semin Perinatol 2009; 33: 152-7
Ahmed A., Williams D. Statins to Ameliorate early onset Pre-eclampsia: a proof of principle, double-blind, randomised placebo-controlled, multicentre trial of pravastatin to ameliorate early onset pre-eclampsia. 2009
D’après la publication de Maki, M et al, « Antithrombin therapy for severe preeclampsia: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. BI51.017 Study Group. », Thromb Haemost. 2000 Oct;84(4):583-90.
Pharmacokinetics, Safety and Efficacy Study of Recombinant Antithrombin Versus Placebo in Preterm Preeclampsia (PRESERVE-1) - https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02059135
