Ce travail a été entrepris par la Collège français de l’échographie fœtale (CFEF) à partir de l’analyse approfondie d'événements indésirables associés aux soins survenus lors d’examens échographiques et déclarés dans la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation (base REX-HAS) sur la période 2007-2014.

Renforcer la prévention pour diminuer les complications materno-foetales

Ces "Solutions pour la Sécurité du Patient" s’adressent aux médecins et sages-femmes amenés à pratiquer des échographies fœtales chez les patientes enceintes en surpoids ou obèses. En effet, l’échographie chez les patientes en surpoids ou obèses, représente un obstacle pour la qualité de l’examen. Entre le non-respect des exigences du Comité national technique d’échographie fœtale et les erreurs diagnostiques, une sous-estimation des malformations ou de l’estimation du poids fœtal peuvent entrainer des complications materno-fœtales.
Le Collège français de l’échographie fœtale proposent ainsi des solutions pour réduire les évènements indésirables associés aux soins, en augmentant la prévention à travers des mesures techniques, organisationnelles, d’informations de la patiente, etc.

Des points clés pour améliorer la sécurité des patiente enceintes obèses ou en surpoids 

La fiche pratique publiée par l’HAS propose plusieurs pistes :

• Pour la réalisation de l’examen:

■ Prévoir un rendez-vous plus long pour ces patientes
■ Favoriser l’organisation d’un réseau de correspondants spécialisés pour facilitera l’accès à des examens complémentaires éventuels pour un pronostic et une prise en charge fœtale et maternelle adaptée.
■ L’IRM n’est pas dégradée ni par l’obésité maternelle ni par la position fœtale
■ Un échographiste référent identifié peut améliorer la qualité du dépistage, en raison d’une meilleure sensibilité pour les opérateurs expérimentés
■ Une échocardiographie fœtale peut être recommandée 

• L’information de la patiente

■Lors de la consultation, la patiente doit être informée des difficultés d’examen de son fœtus par l’échographiste. Il l’informera également des limites de l’examen échographique (éventuel défaut diagnostic d’une malformation d’organe peu accessible ou d’une pathologie syndromique aux signes plus discrets). L’information est tracée dans le dossier patient.
■ Le formulaire du consentement à la réalisation d’examen échographique au cours de la grossesse (préconisation arrêté du 14 janvier 2014) doit être remis à la patiente après information sur les limites de l’examen, signé par la patiente avant tout examen et conservé dans son dossier patient.
■ Préciser la réalité des limites d’une évaluation ultrasonore qui peut fausser également l’estimation pondérale du fœtus. Le poids fœtal semble sous-estimé pour les patientes obèses.

• Echographie du premier trimestre

■ L’échographie du premier trimestre doit être optimisée avec une étude morphologique et l’analyse des annexes.
■ La voie endo-vaginale peut améliorer ce dépistage précoce pour la visualisation des membres et des structures anatomiques à faible impédance comme le cerveau et les reins. La placentation et l’insertion funiculaire sont  repérées plus facilement à ce stade précoce.
■ Une échographie intermédiaire peut être discutée avant 18 semaines d’aménorrhée 

• Les recommandations pour le réglage de l’appareil

Des mesures simples, prises en début d’examen, permettent d’améliorer  la visualisation du fœtus :
■ Utiliser des fréquences basses à l’émission
■ Régler les échelles de gris pour diminuer le gain dans les plans superficiels
■ Diminuer la fenêtre d’exploration
■ Zoomer sur les zones d’intérêt
■ Augmenter les contrastes.

• Les outils innovants pour la réalisation de l’échographie

Différentes technologies échographiques permettent d’accentuer les contrastes des images et de diminuer les artéfacts :
■ L’imagerie harmonique tissulaire utilise les harmoniques de la fréquence de base (THI). Cette technique améliore la résolution axiale et latérale et diminue les artéfacts de surface car elle s’accentue avec la distance parcourue des ultrasons.
■ Compound Resolution Imaging (CRI) : Les tirs croisés d’ultrasons au niveau de la focale permettent de visualiser les organes sous plusieurs angles. Ils renforcent les contours des structures et améliorent la résolution de contraste.
■ Speckle Reduction Imaging : Cet algorithme améliore la qualité de l’image en réduisant la réverbération des artéfacts. Il peut être utilisé sur une image gelée.
 ■ Le Doppler couleur permet de matérialiser des vaisseaux mal visualisés en 2D et les flux sanguins des cavités cardiaques, notamment au premier trimestre, mais également au deuxième trimestre avec l’utilisation des flux Doppler inversé affinant le contraste des parois cardiaques (dépistage des CIV).
■ La voie endo-vaginale a une meilleure résolution pour les structures proches du segment inférieur particulièrement pour les structures à basse impédance : le cerveau, le cône médullaire pour les présentations podaliques, les reins, les organes génitaux pour les fœtus en siège. Cet examen réalisé vers 16-17 semaines d’aménorrhée permet un abord morphologique global du fœtus.
■ 3D en T1 : l’utilisation du mode 3D en surfacing offre une visualisation globale du fœtus dans son aspect externe. Il permet de contrôler facilement la présence et la mobilité des quatre membres, l’intégrité de la peau de la paroi abdominale et dorso-lombaire.

• Des conduites à tenir pour faciliter l’examen

■ Diminuer la distance entre le fœtus et la paroi : le tissu adipeux est le plus large entre le pubis et l’ombilic. La patiente peut participer en relevant le pannicule adipeux, l’abord sera sus pubien en coupes récurrentes, la sonde en position sus pubienne.
■ Visualiser au niveau du fond utérin, en faisant asseoir la patiente, ou en l’examinant vessie pleine, ce qui permet de faire passer le fœtus dans le champ d’exploration, particulièrement au deuxième trimestre.
■ Multiplier les voies d’abord. Des fenêtres acoustiques, moins marquées par la graisse pariétale permettent de visualiser des parties anatomiques différentes du fœtus en fonction de sa position : l’abord péri-ombilical sus pubien et les fosses iliaques. La sonde endo-vaginale par voie trans-ombilicale peut améliorer la visualisation des structures en regard. La position en décubitus latéral droit ou gauche permet de dégager un autre abord en déplaçant le pannicule adipeux.

• La rédaction du compte-rendu

■ Les difficultés rencontrées lors de l’examen et les moyens multipliés pour les atténuer ainsi que le temps consacré doivent être rapportés dans le compte rendu d’examen informatisé.
■ L’échogénicité pariétale peut être quantifiée par une mesure de la distance entre la surface cutanée et l’amnios ou la surface choriale si le placenta est antérieur .

Ces « Solutions pour la Sécurité du Patient » seront suivies et toutes difficultés rencontrées par les médecins et sages-femmes devront être communiquées au promoteur pour actualiser cet outil.

Source : webzine.has-sante.fr