Après 40 ans, la probabilité d’obtenir une grossesse spontanée dans les 12 mois s’élève à 44%.  C’est pourquoi la prescription d’une contraception dans cette tranche d’âge reste aussi d’actualité. Néanmoins plus complexe, l’évaluation des facteurs de risque doit être d’autant plus rigoureuse pour rechercher des maladies vasculaires, métaboliques, des pathologies bénignes utérines et mammaires, tout en tenant compte de la sexualité et des souhaits de la patiente. Mais, contrairement aux idées reçues, sur le seul paramètre « âge », aucune étude ne contre-indique formellement un moyen de contraception.

• La contraception oestroprogestative

Même si elle n’est pas la plus utilisée après 40 ans, elle reste envisageable, à condition qu’il n’existe pas de facteurs de risque vasculaires et métaboliques. Elle présenterait même des avantages aux patientes en apportant un cycle régulier, en diminuant  les ménorragies et les dysménorrhées, les bouffées vasomotrices, la sécheresse vaginale et en jouant un rôle positif sur la minéralisation osseuse (grade C).
Comme pour les autres tranches d’âge, un bilan métabolique est prescrit 3 à 6 mois après la mise en place du contraceptif et la réévaluation de la balance bénéfice-risque de la patiente est conseillée tous les ans.

• La contraception microprogestative

Ne présentant pas de contre-indication sur les facteurs vasculaires, métaboliques et osseux, la contraception microprogestative représente la contraception de première intention pour les femmes après 40 ans.
Toutefois, elle peut être mal tolérée par certaines femmes qui présenteront des méno-métrorragies, des signes de mastodynie ou/et d’hyperandrogènie. Et contrairement, à la contraception oestroprogestative, la microprogestative ne soulage pas les symptômes de carence oestrogénique.

• L’acetate demedroxyprogesterone (DMPA)

En France, le seul DMPA disponible est sous forme injectable (150 mg). Son avantage est qu’il induit une aménorrhée (de 55 à 60% à 1 an et de 60 à 70% à 2 ans). Par ailleurs, des études montrent que la prise de DMPA serait associée à une augmentation du risque veineux thromboembolique, de survenue de diabète et d’une accélération de perte osseuse. C’est pourquoi, ce contraceptif n’est pas à proposer en première intention chez les patientes de plus de 40 ans et il constitue donc une contre-indication pour les patientes présentant des facteurs de risque vasculaires et d’ostéoporose (grade c).

• Le dispositif intra-utérin 

Le DIU est un moyen efficace qui doit être proposé systématiquement aux patientes de plus de 40 ans. En fonction du souhait de la patiente et du contexte clinique le choix s’orientera vers un DIU en cuivre ou hormonal.
La majorité des patientes de 40 à 49 ans (30%) utilisent ce moyen de contraception.

Pour les femmes ne souhaitant pas d’hormone, le DIU en cuivre est une contraception de choix. Par contre, l’existence de pathologies bénignes plus fréquentes chez les plus de 40 ans peut entrainer une augmentation des douleurs pelviennes et des ménorragies. Si le DIU , quel que soit le modèle,  est posé après 40 ans, il est possible de ne pas le changer puisque son efficacité va au-delà de 5 ans : « Une revue de la littérature montre la sureté´ de l’utilisation des DIU au cuivre TCu380A jusqu’a` 12 ans et du Gynelle1 375 jusqu’a` 10 ans (NP3). Il serait sans risque majeur de grossesse (0 grossesse sur 366 années femmes) de conserver ce type de DIU jusqu’a` la ménopause s’il est inséré après 35 ans, bien que ce soit hors AMM ».

Le DIU au lévonorgestrel est efficace et bien toléré,  il peut être indiqué lorsque la patiente présente des dysménorrhées et/ou des ménorragies et/ou adénomyose. De plus, il n’influence ni le risque vasculaire artériel et veineux, ni la densité minérale osseuse. Néanmoins, s’il n’augmente pas le risque de cancer du sein, il reste contre-indiqué en cas d’antécédent personnel.
Selon certaines études, le DIU au  lévornorgestrel 52 mg (Miréna) posé après 45 ans pourrait être laissé en place jusqu’à 55 ans. Si cette alternative est autorisée au Royaume-Uni, ce n’est pas le cas en France, c’est pourquoi le dispositif doit être changé tous les 5 ans.

• Les méthodes naturelles et barrières

La fiabilité des méthodes barrières diminue avec l’âge. Pour autant, les femmes doivent être informées de ces méthodes car elles peuvent convenir à celles dont la sexualité est ponctuelle. Pour les alternatives naturelles, elles sont peu fiables car il est possible que la femme présente une ovulation aléatoire et des cycles irréguliers après 40 ans.  

Référence: 
La contraception après 40 ans. RPC Contraception CNGOF - Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie . Volume 46, Issue 12, December 2018, Pages 865-872