Retard diagnostic et prise en charge insuffisante, l’endométriose a fait l’objet de nouvelles recommandations pour améliorer le suivi des patientes. Elles s’adressent aux médecins comme aux sages-femmes qui sont aussi impliqué(e)s dans le dépistage de cette pathologie.

Les symptômes à retenir

L’endométriose est une maladie mulfactorielle caractérisée par la diffusion de tissu endométrial hors de l’utérus. Pour certaines femmes, la pathologie n’entraîne pas de troubles fonctionnels mais pour d’autres, des signes sont évocateurs :

• des dysménorrhées intenses : évaluées par une intensité de 8 ou plus, un absentéisme fréquent, ou une résistance aux antalgiques de niveau 1

• des dyspareunies profondes

• des douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale

• des signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale

• l’infertilité.

L’échange avec la patiente

L’entretien avec la patiente permet d’évaluer la douleur, à l’aide d’échelle et la qualité de vie (Endometriosis Health profile-30). La prise en charge intervient lorsque l’endométriose produit un retentissement fonctionnel (fertilité, douleur) et/ou lorsqu’elle altère le fonctionnement d’un organe. Par la suite, alors que le diagnostic est posé, la patiente doit être informée de façon éclairée sur les alternatives thérapeutiques, les risques du traitement ou chirurgie, les risques de récidive, ainsi que sur la fertilité, etc.

L’examen clinique

En présence de signes évocateurs, quand cela est possible, un examen gynécologique orienté est recommandé. L’examen au spéculum du vagin permet de visualiser, si elles existent, des lésions bleutées. L’examen du gynécologique permet de palper des nodules au niveau des ligaments utéro-sacrés ou bien du cul de sac de Douglas, un utérus rétroversé ou des annexes fixées au toucher vaginal sont associés à l’existence d’endométriose.

Les examens paracliniques

Après l’examen clinique, en 1ère intention intervient l’échographie pelvienne. En 2e intention, les recommandations orientent vers la réalisation vers un examen pelvien orienté et/ou  IRM pelvienne et/ou échographie endovaginale. Ces examens doivent être effectués par des professionnels référents.
L’échographie et l’IRM apportent des informations différentes et complémentaires. Elles sont réalisées en fonction du type d’endométriose, de la stratégie thérapeutique et de l’information à donner à la patiente.

Les traitements

Le traitement de l’endométriose douloureuse est hormonal. En 1ère intention, il s’agit d’oestroprogestatif ou système intra-utérin au Levonorgestrel (52mg). En 2e intention,les recommandations orientent vers la contraception microprogestative orale au désogestrel , l'implant à l'étonogestrel, les GnRHa en association à une add-back thérapie ou bien le diénogest.
Le traitement est mis en place en suivant les règles de bonnes pratiques notamment pour les contraceptions oestroprogestative, en raison du risque thromboembolique.
Le choix entre traitement médical et chirurgical est guidé par les attentes de la femme, son souhait de grossesse, l’efficacité et les effets indésirables des traitements, l’intensité et la caractérisation de la douleur, la sévérité et la localisation de l’endométriose.

Les antalgiques et thérapeutiques alternatives

Les recommandations ne proposent pas d’antalgique efficace pour ce syndrome douloureux chronique. En effet, il n’y a pas de données évaluant l’efficacité clinique du paracétamol ou des opioïdes de pallier 2 et 3 dans l’endométriose. Pour les AINS, son utilisation régulière n’est pas préconisée en raison des effets secondaires gastriques et rénaux importants. Reste alors des alternatives non médicamenteuses (acupuncture, ostéopathie, yoga) en complément de la prise en charge médicale qui ont montré une amélioration de la qualité de vie des patientes
Quoiqu’il en soit, en cas de douleurs chroniques, il convient de proposer à la patiente une évaluation interdisciplinaire (gynécologue, psychologue, sexologue…).

La prise en charge de l’infertilité

La prise en charge de l’infertilité chez une femme souffrant d’endométriose doit être globale. Elle tient compte de ses douleurs qui peuvent être associées à l’infertilité, mais aussi du bilan d’infertilité du couple. La stimulation ovarienne ou la FIV peuvent être envisagées selon le type d’endométriose.

L’endométriose est une pathologie complexe dont on ne connait pas encore tous les mécanismes. Elle nécessite que les professionnels soient sensibilisés à cette pathologie  et surtout une prise en charge multidisciplinaire afin de favoriser un suivi optimisé et personnalisé.