Mécanisme de l'endométriose : un peu de physiopathologie

L’endométriose est une pathologie où du tissu endomètrial s’implante en dehors de la cavité utérine. Les endometriomes peuvent proliférer dans les ovaires, les ligaments utéro-sacrés, le rectum, la vessie, le vagin et même les poumons. Mais ces lésions peuvent aussi loger sur des cicatrices d’épisiotomie et de césarienne. En fonctionnant de la même façon que les cellules de l’endomètre, les lésions évoluent sous l’influence des hormones ovariennes rythmée par les cycles menstruels.

A ce jour, les mécanismes expliquant cette pathologie sont peu connus, on compterait une quinzaines d’hypothèses pour expliquer l’étiologie de cette maladie. L’hypothèse la plus retenue est celle reposant sur le reflux physiologique de sang par les trompes pendant les périodes menstruelles transférant des cellules endomètriales qui se grefferaient dans le péritoine.

La mise en cause des perturbateurs endocriniens (pesticides)* dans le développement de cette maladie n’est pas exclue. Afin de mieux comprendre le mécanisme de l’endométriose et son lien avec l’infertilité des chercheurs travaillent aussi actuellement sur des pistes génétiques.

Les symptômes de l'endométriose

L’endométriose se traduit souvent par des douleurs pelviennes chroniques (50 à 91 % des femmes selon les études) pouvant être aigües particulièrement au moment des règles. Réagissant de la même façon aux hormones que le tissu utérin, les lésions vont proliférer, saigner puis laisser des cicatrices fibreuses lors des cycles.

D’autres symptômes peuvent être présents, survenant même en dehors des menstruations comme les dyspareunies, les dysuries, hématuries, dyschésie, rectorragie, fatigue et cruralgies. L’importance des symptômes n’est pas forcement en lien avec la gravité des lésions et le polymorphisme de ses symptômes rendent difficile le diagnostic de cette pathologie, d’où la nécessité que les sages-femmes soient sensibilisés sur le sujet afin de mieux aiguiller ces femmes souvent incomprises.

Dans certains cas, les patientes sont asymptomatiques et la pathologie est diagnostiquée à l'occasion d’un bilan d’infertilité.

Le diagnostic : attention aux dysmènorrhèes

Cette maladie est assez complexe puisque les formes peuvent être variées, mais des dysménorrhées ne doivent pas être négligées. De ce fait l’interrogatoire est capital pour orienter le diagnostic. A l’examen clinique, selon les atteintes, il est possible de palper des nodules dans le cul de sac postérieur, au niveau des ligaments utéro-sacrés et constater un manque de mobilité de l’utérus et/ou des ovaires. A l’aide d’un speculum il est possible aussi de visualiser des nodules bleutés ou rougeâtres au niveau du col de l’utérus et du vagin. En matière d’imagerie l’échographie et l’IRM orientent le diagnostic mais ces moyens restent limités. En revanche, la cœlioscopie reste l’examen de référence pour poser un diagnostic complet.

Quels traitements?

Selon les atteintes, les symptômes, l’âge, la prise en charge sera différente. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (palier I, II ou III) sont une option pour soulager la patiente mais ce traitement n’empêchera pas les lésions de se développer. Les oestro-progestatifs en continu ou les progestatifs aident à supprimer la douleur et limiter l’évolution, il existe par ailleurs des échecs au traitement. Plus lourds, les analogues de la GnRH (Gonadotropine releasing hormone) stoppent l’évolution en mettant la patiente en ménopause artificielle, doublés d’une « add back therapy » pour pallier les effets secondaires de la ménopause.

Pour les patientes algiques, infertiles souffrant de lésions importantes, la chirurgie est envisageable en préservant au maximum les ovaires. Celle-ci est réalisée en équipe multidisciplinaire si l’endométriose est étendue. Même dans ce cas il existe un taux de récidive de 20 à 30 % à 5 ans. Quant à la conséquence de l’endométriose, c’est-à-dire l’infertilité, toutes les techniques de PMA peuvent être utilisées. Le plus souvent, les équipes utilisent le protocole dit long avec analogues de la GnRH. Les taux de succès dans les parcours de PMA sont plutôt satisfaisants.

En complément, le recours aux médecines douces (acupuncture, sophrologie, réflexologie plantaire, homéopathie) peut agir positivement sur la vie des patientes en diminuant la douleur et en améliorant la fertilité.

Source :* Rapport OMS-PNUE 2012 « State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals ».