Face à une déchirure périnéale du 1er ou 2e degré, quelle est la meilleure attitude pour améliorer le confort de la patiente, réduire les douleurs et les risques de dyspareunie ? Faut-il obligatoirement suturer ou bien privilégier plutôt une technique qu’une autre ? Le CNGOF a abordé ces aspects dans les dernières RPC "Prévention et protection périnéale en obstétrique".
La suture est-elle toujours indispensable ?
Les lésions périnéales sont classées selon leur sévérité et on distingue ainsi 4 degrés :
Le 1er degré se caractérise par une lésion de la peau périnéale et/ou de l’épithélium vaginal
Le 2e degré où les muscles périnéaux sont lésés sans atteinte du sphincter anal
Le 3e degré, où il y a atteinte du complexe sphinctérien anal
Le 4e degré, le sphincter anal interne, externe et la muqueuse anorectale sont lésés
Pour les déchirures les moins sévères, soit les 1er et 2e degré, il est légitime de se demander si la suture est toujours indispensable. Ainsi, d’après une recherche bibliographique réalisée dans le cadre des RPC "Prévention et protection périnéale en obstétrique", le CNGOF conclut qu’il n’y a pas de bénéfice à suturer le plan superficiel d’une déchirure périnéale lorsque les berges sont affrontées et qu’il n’y a pas de saignement (NP2). Par conséquent, une déchirure du 1er degré peut ne pas être suturée en présence de ces 2 conditions (Grade B).
La méta-analyse Cochrane de 2001, servant de base pour cette recommandation fait état d’une étude qui montre que dans le groupe suture, 16% des patientes déclaraient que leur déchirure avaient impacté négativement leur allaitement versus 0% dans le groupe qui n’avait pas bénéficié de suture. Concernant la douleur, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes à 10 jours et à 6 semaines de l’accouchement. Ainsi, la Cochrane concluait que « Devant l’absence d’élément scientifique permettant de recommander une attitude plutôt qu’une autre, le choix de la réparation chirurgicale des dechirures du premier et du deuxième degré est à évaluer en fonction des éléments cliniques et du choix de la patiente. ».
Quant aux autres sociétés savantes, Le collège américain recommande de suturer les déchirures du 1er degré entraînant une déformation de l’anatomie ou avec saignement et le NICE (2017) s’accorde à suturer les déchirures du 1er degré sauf si les berges sont parfaitement affrontées.
En cas de sutures : Quelles techniques privilégier ?
Faut-il préférer les points séparés au surjet continu (méthode 1 fil – 1 nœud) ? Malgré l’hétérogénéité des données des études (Cochrane 2012), dans la réparation des épisiotomies et des déchirures de degré 2, il est recommandé de recourir aux techniques de surjet continu (Grade A). Ces méthodes diminueraient les douleurs immédiates, l’usage des antalgiques et les interventions pour retirer les fils (Grade A). Par contre les études n’ont pas relevé de différence significative concernant les dyspareunies.
Et la colle biologique ?
La colle biologique dans la réfection de déchirure périnéale du 1er et de 2e degré est une méthode peu étudiée. Un essai clinique randomisé a comparé la colle biologique au surjet intra-dermique après épisiotomie médio-latérale. Elle ne montrait pas de différence significative en termes de douleur du post-partum. Le peu de données ne permet pas d’émettre des recommandations sur l’utilisation de la colle biologique.
Source :
Recommandations pour la pratique clinique Déchirures périnéales obstétricales et épisiotomie : aspects techniques. RPC prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF. N. Marty, E. Verspyck
