Le mode d’accouchement lorsque le fœtus se présente par le siège a souvent fait l’objet de controverses. Les résultats de l’essai randomisé « «Term Breech Trial » (Lancet 2000), en faveur d’un accouchement par césarienne pour ce type de présentation ont marqué les esprits et influencé les pratiques. Par la suite, l’étude PREMODA est venue nuancer ces résultats quant aux risques de l’accouchement voie basse en rapportant un risque relatif à 1,40 (vs 14 dans Term Breech Trial).

Du côté des recommandations

Selon les recommandations pour la pratique clinique de la HAS (2012), la présentation caudale n’est pas en elle-même une indication de césarienne (grade B)
Pour accepter un accouchement voie basse, les critères sont : une confrontation favorable entre les biométries fœtales et la pelvimétrie, en l’absence de la déflexion de la tête fœtale, la coopération de la patiente. Ces critères doivent être évalués avant de décider de la programmation d’une césarienne. (grade C).

Aussi en France, on recommande généralement de ne pas déclencher le travail sauf si le col est très favorable, de ne pas recourir à l’ocytocine, ou à une rupture artificielle des membranes sauf si la stagnation de la dilatation est prouvée et que la dynamique est insuffisante. On fixe aussi une vitesse de dilatation 1cm/heure. Les patientes débutent les efforts expulsifs lorsque la présentation est engagée partie basse et pour une durée de 15 à 20 minutes. (mises à jours du CNGOF de 2005).

Remise en question de la contre-indication au déclenchement

Vu le manque de niveau preuve concernant la contre-indication à un déclenchement d’une présentation caudale, il semble légitime de remettre en question cette méfiance. C’est pourquoi cette étude parue dans la revue « Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie » s’est emparée du sujet pour analyser le taux de succès d’accouchement voie basse après déclenchement d’une présentation du siège comparativement à des mises en travail spontané.

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective monocentrique (CHU de Nantes) incluant 206 patientes présentant des fœtus se présentant par le siège, entre juin 2012 et juin 2017. Seules les grossesses uniques ont été recrutées avec un fœtus en présentation du siège (complet, semi-décomplété, décomplété) à ou après 34 semaines d’aménorrhées et après validation d’un accord voie basse par un obstétricien sénior (selon les recommandations du CNGOF : estimation du poids fœtal < 3800g, un diamètre biapariétal < 98 mn, position fœtale fléchie ou en position intermédiaire, un diamètre promonto rétro-pubien > 105 mm, un diamètre transverse > 12 mm, un diamètre bi-sciatique > 95 mm). Sur ces 206 patientes, 182 sont rentrées en travail spontanément et 24 ont été déclenchées sur un col favorable > ou = à 6 avec une perfusion d'ocytocine

Près de 87,9% des patientes étaient à terme, les 2 groupes étaient statistiquement comparables sauf pour celles avec un IMC > 25 kg/m2, statistiquement plus élevée dans le groupe déclenchement. Environ 41% des patientes ont été déclenchées pour rupture des membranes > 12h, 12,5% présentant une grossesse prolongée ou bien un dépassement de terme. Pour les déclenchements, le score de bishop moyen était de 6,6 +/- 0,87.

Parmi les femmes en travail spontané, environ 70% ont accouché voie basse contre 58% parmi celles déclenchées. Les auteurs n’ont pas noté de différence significative (p =0, 23).
Pour d’autres paramètres, à savoir, la morbidité maternelle, l’hémorragie du post-partum, les déchirures du 3e et 4e degré du périnée, la morbi-mortalité néonatale, il n’y avait pas, non plus, de différence significative entre le groupe travail spontané et travail déclenché.

Avec entre autres un effectif limité, cette étude est certes de faible puissance, mais elle suggère qu’il n’y a pas de différence significative pour le risque de césarienne entre un travail spontané et un travail déclenché. Alors, comme le concluent les auteurs, pourquoi ne pas proposer un déclenchement au lieu d’une césarienne programmée lorsque les critères d’acceptabilité et les conditions locales favorables sont respectées ?

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Sources :

Goffinet F, Carayol M. L’accouchement par voie basse est-il encore une option raisonnable en cas de présentation du siège - CNGOF Vingt-Neuvie`me Journe´es National;. 2005;49–64.
Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356: 1375-83.
Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11.
Breton A et al. Comparaison du pronostic obstetrical des tentatives d'accouchement par le siège: travail spontané versus déclenchement. Gynécologie Fertilité & Sénologie (2018), volume 46,issue, septembre 2018, p632-638
Indication de césarienne programmée à terme, RPC HAS 2012