Lorsque les nouveau-nés sortent avant 72 heure de vie, on parle de sortie précoce. Cette condition de sortie impose de respecter les paramètres d’éligibilité et une visite de la sage-femme libérale dans les 24 heures suivant la sortie. La HAS recommande alors de :

• De surveiller la coloration et de mesurer la bilirubine transcutanée ou bilirubine sanguine pour dépister l’ictère
• D’ausculter et de percevoir nettement les pouls fémoraux pour dépister une cardiopathie
• De surveiller le poids, l’alimentation, les urines, les selles pour déceler un évenuel risque de deshydratation, dénutrition.
• De prendre la température, mesurer la fréquence respiratoire, le temps de recoloration afin de dépister un risque infectieux
• De surveiller le tonus, l’éveil, le contact pour évaluer le comportement
• Réaliser les dépistages néonatals et assurer la traçabilité
• De s’assurer que le nouveau-né soit supplementer en vitamine D et vitamine K

Les cardiopathies

Pourquoi est-ce important de dépister une cardiopathie ? Tout simplement, parce qu’il s’agit de la malformation la plus fréquente et que non dépistée, elle risque de mettre en jeu le pronostic vital de l’enfant.
Si la majorité des cardiopathies sont dépistées pendant le séjour à la maternité, il en reste toutefois 25% qui ne sont pas décélées pendant le séjour et seront responsables d’une mort subite du nourrisson (6 à 10%) et de décés (2/100 000).
Les cardiopathies qui sont diagnostiquées plus tardivement sont les ducto-dépendantes avec shunt droit-gauche et particulièrement la coarctation de l’aorte.
Si les données de la littérature sont encore peu nombreuses, la mesure de l’oxymétrie de pouls en systèmatique au moment la sortie pourrait être une aide au diagnostic.
Six paramètres sont essentiels dans la surveillance. Tout d’abord, l’auscultation à la recherche d’un souffle (dans la régio précordiale, axilaire, sous-claviculaire et dorsale) ou d’une anomalie des bruits du cœur. La fréquence cardiaque doit être prise en compte (120-130/minutes pour les enfants à terme), tout comme la cyanose des lèvres (SaO2<85%), le temps de recoloration cutanée (< 3 secondes) et la palpation des pouls (palpables et symètriques).

En cas d’insuffisance cardiaque, le nouveau-né peut présenter des difficultés à téter, un essouflement, des sueurs, une polypnée (>60/minute), une hépatomégalie et une mauvaise hémodynamique périphérique (teint gris).

Les infections
 

La prise en charge des infections bactériennes ont été publiées dans des recommandations de l’ANAES, en 2002 et réactualisées par la HAS en 2017.
Les infections materno-fœtales tardives peuvent entrainer une défaillance grave voire un décés lors du premier mois de vie. Les parents doivent donc être sensibilisés aux signes d’une infection pour consulter au plus vite.
En maternité, pour envisager une sortie, le nouveau-né à bas risque ne doit pas présenter des élements cliniques ou paracliniques en faveur d’une infection. En revanche, s’il existe des facteurs de risque d’infection, les prélevements bactériologiques et biologiques doivent être récupérés et négatifs.
Il faut être vigilant face aux signes d’infection car son apparition peut être progressive et insidieuse. Des symptômes doivent attirés les soignants. En effet, il peut y avoir des modifications du comportement (hypotonie, irritable, convulsions), le nouveau-né peut présenter une fièvre, une hypothermie, être pâle, avec des troubles hémodynamiques (cyanose, temps de recoloration < 3 secondes, teint gris), des troubles digestifs, des troubles respiratoires (polypnée, geignement, geignement), une hépato-splénomégalie, éruption cutanée, plus gravement, un tableau septicémique aigu avec collapsus, hypoxie et évolution foudroyante.

La déshydratation et dénutrition

La perte de poids est physiologique dans les premiers jours de vie et estimée à environ 8%. Surveiller les pesées dans les premiers jours de vie est importante car elles permettent d’avoir une idée de la qualité de l’alimentation et de l’adaptation correcte des grandes fonctions à la vie extra-utérine.
Pendant le séjour la maternité des signes tels que les fréquences des tétées, le nombre de succion, les déglutitions vont permettre de se faire une idée de l’efficacité de l’allaitement et d’autoriser ou différer la sortie et de prévoir un suivi à domicile.

Prévenir l’hypocalcémie et le syndrome hémorragique

Il est important que l’enfant ait bien la supplémentation en vitamine K et vitamine, selon le mode d’allaitement, afin de prévenir le risque hémorragique néonatal et d’hypocalcémie.

Les tests de dépistage


Le dépistage néonatal gratuita été mis en place en 1972,en France. Il permet de dépister six maladies néonatales, rares mais graves, avant même que les signes de la pathologie apparaissent, pour une prise en charge précoce et adaptée. Le test a inclus depuis le 1er décembre 2020, le déficit en MCAD. Depuis sa mise en place, le test a permis de dépister 23 500 enfants.
Depuis 2007, la HAS recommande aussi le dépistage systèmatique de la surdité (otoémissions acoustiques et potentiels évoqués).
Les professionnels de santé doivent s’assurer de la réalisation et de la traçabilité de ces tests.

L’attachement

Observer les intéractions nouveau-né-parents, c’est décéler des éventuelles pathologies chez la mère. Par exemple, peu de regards partagés, un visage figé de la mère et de l’enfant, peu de stimulations tactiles ou encore des réactions motrices ralenties, peuvent orienter vers le diagnostic d’une mère déprimée.
L’évitement du regard de la mère et l’enfant, la stimulation faible, l’incohérence des soins, la tension croissante sont des signes qui peuvent orienter vers une mère psychotique.
Le bébé adoptera un comportement différent selon le lien d’attachement tissé avec le parent. En cas d’attachement sécure, le nouveau-né proteste , mais il est capable de se réajuster. Dans l’attachement insecure, il a des difficultés à investir de nouvelles personnes et sera dans l’évitement au retour du parent. Quand l’attachement est désorganisé, l’enfant évolue dans un stress continu et peine à s’apaiser.

Accompagner le nouveau-né dans les premières semaines de vie, c’est être alerte sur des pathologies qui peuvent se manifester après la sortie de la maternité, c’est aussi prendre en compte les interactions avec les parents, car de celles-ci découlent une base de sécurité qui lui permettra de développer une capacité à penser, ainsi qu’une confiance et une estime de soi.

Avec la présentation de Dr Donmarty-Cassagne "Axes de surveillance et de prévention chez le nouveau-né lors du retour à domicile", congrés 12es Rencontres à deux mains 2022.