L’Institut National du Cancer a publié récemment une réactualisation des recommandations concernant la prise en charge des femmes ayant une cytologie cervico-utérine anormale.
Cytologie cervico-utérine anormale: A qui s'applique ces recommandations?
La réalisation d’une cytologie cervico-utérine est recommandée chez les femmes de 25 à 65 ans tous les 3 ans, après 2 examens normaux réalisés à un an d’intervalle. Grâce au dépistage par frottis cervico-vaginale, l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus diminue depuis 30 ans en France. Avec la généralisation du dépistage en France, les cytologies anormales attendues concerneront 235 000 femmes chaque année et les lésions précancéreuses et cancéreuses toucheront 31 000 femmes. C’est pourquoi, il est essentiel que le Plan cancer 2014-2019, dont l’objectif est de lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage du cancer du col utérin, s’accompagne d’une diffusion des recommandations actualisées sur la conduite à tenir devant une cytologie anormale pour garantir des attitudes thérapeutiques adaptées.
Les patientes concernées par ces recommandations sont celles éligibles au dépistage du cancer du col de l’utérus, immunocompétentes et âgées de 25 à 65 ans. La conduite à tenir sera la même pour les femmes vaccinées ou non. En revanche, les femmes immunodéprimées ne sont pas concernées par ces recommandations.
Quelle conduite à tenir pour les ASC-US en cas de test HPV positif et colposcopie négative ?
Selon les données de la littérature, en cas de cytologie ASC-US (cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée) avec un test HPV positif et une colposcopie négative, l’incidence de lésions CIN 2/3 à 2 ans est d’environ 12,8 % (niveau de preuve C). Dans ce cas, l’avis d’experts recommande un test HPV ou une colposcopie à 12 mois. Selon les résultats de ce prélèvement, plusieurs éventualités :
si le test HPV est négatif, une cytologie est recommandée à 3 ans
Si la cytologie est normale, une nouvelle cytologie est recommandée à 12 mois
Si le test HPV est positif ou si la cytologie est anormale, une nouvelle colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée.
La colposcopie et la cytologie répétées ne sont pas recommandées en 1ère intention. En cas d’ASC-US initial avant 30 ans, l’option double immunomarquage p16/ki67 reflexe peut être proposée à la place du test HPV (si frottis initial en milieu liquide). Dans ce cas, si elle positive, les recommandations préconisent une colposcopie avec biopsie et si elle est négative, une cytologie à 12 mois.
Quelle est la conduite diagnostique pour les ASC-H en cas de colposcopie satisfaisante et normale?
En cas de cytologie ASC-H (cellules malpighiennes atypiques ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade) suivie d’une colposcopie satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale, un test HPV ou une cytologie est recommandé(e) à 12 mois :
si le test HPV est négatif, une cytologie est recommandée à 3 ans
si la cytologie est normale, une nouvelle cytologie est recommandée à 12 mois
- si le test HPV est positif ou si la cytologie est anormale, une nouvelle colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée.
Par ailleurs, il est rappelé qu’en cas de colposcopie satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale ou non satisfaisante (ZT3), l’exploration du vagin doit être systématique. La conisation diagnostique est non recommandée en 1ère intention.
Quelle est la conduite diagnostique pour les LSIL en cas de colposcopie satisfaisante et normale?
Les LSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade) représentent 2 à 3 % des diagnostics cytologiques. En cas de cytologie LSIL, le test HPV n’est pas recommandé en première intention. Il est recommandé de réaliser une colposcopie en première intention. Si le frottis initial a été réalisé en milieu liquide, un double immuno-marquage p16INK4A/Ki67 réflexe peut être proposé. En cas d’impossibilité de réaliser une colposcopie ou un double immuno-marquage, une cytologie peut être proposée à 12 mois, avec contrôle à 24 mois. Dès la 2ème anomalie à la cytologie, la colposcopie devient indispensable.
Après une cytologie LSIL initiale et suivie d’une colposcopie satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et normale, un test HPV OU une cytologie est recommandé(e) à 12 mois :
si le test HPV est négatif, une cytologie est recommandée à 3 ans
si la cytologie est normale, une nouvelle cytologie est recommandée à 12 mois
si le test HPV est positif ou si la cytologie est anormale, une nouvelle colposcopie est recommandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée.
Après une cytologie LSIL suivie d’une colposcopie non satisfaisante (ZT3), un contrôle colposcopique après préparation et/ou un curetage de l’endocol (en dehors de la grossesse) peuvent être proposés. Une conisation diagnostique de première intention n’est pas recommandée.
Quelle conduite à tenir pour les AGC ?
En cas de cytologie AGC (anomalies des cellules glandulaires), un test HPV est recommandé en première intention:
soit par un test HPV réflexe (à partir du frottis initial) si le frottis initial a été réalisé en milieu liquide
soit à l’aide d’un second prélèvement en milieu dédié si le frottis initial était sur lame. Dans ce cas, la répétition de l’examen cytologique n’est pas nécessaire. Il est possible d’éviter une 2ème consultation en prescrivant le test HPV à réaliser dans un laboratoire de biologie médicale.
Si le test HPV estnégatif, il faudra répéter un examen cytologique 3 ans après. En cas de positivité, il est recommandé une colposcopie et un curetage endocervical, et si les résultats sont normaux, la surveillance se poursuit avec un HPV à 12 mois
Par ailleurs, indépendamment du test HPV, si la patiente a plus de 45 ans, une exploration endo-utérine (échographie pelvienne et une biopsie endométriale) est recommandée.
Quelle conduite à tenir diagnostique pour les HSIL ?
Pour les cytologies HSIL (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade), il est nécessaire de faire un examen colposcopique d’emblée. Celui-ci permet de repérer les lésions et d’orienter les prélèvements qui doivent être de bonne qualité
Lorsque la colposcopie ne permet pas d’observer l’intégralité des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical, elle est considérée comme non satisfaisante. Chez ces patientes considérées à haut risque (cytologie de haut grade) une exérèse à visée diagnostique est indiquée, comme le précise les recommandations.
Cytologie anormale en cours de grossesse : que faire ?
Une colposcopie et une biopsie en cas de découverte d’une cytologie anormale au cours de la grossesse ne sont pas recommandées de manière systématique.
La conduite diagnostique en cas de cytologie anormale découverte en cours de grossesse doit être adaptée au résultat de cette cytologie :
en cas de cytologie ASC-US ou LSIL en début de grossesse, une cytologie est recommandée dans les 2 à 3 mois après l’accouchement
en cas de cytologie ASC-H, AGC ou HSIL découverte en cours de grossesse, une colposcopie systématique est recommandée .Si la colposcopie est satisfaisante (ZT1 ou ZT2) et présente une anomalie, une biopsie est recommandée. Si une lésion histologique malpighienne intra-épithéliale est diagnostiquée, un examen de contrôle colposcopique est recommandé 3 mois plus tard pour s’assurer de la non progression vers l’invasion.
Source : e-cancer.fr
